Az érbetegségek napjaink orvostudományában mind klinikai, mind terápiás szempontból központi helyet foglalnak el. Kiemelt jelentőségüket elsősorban magas halálozási és megbetegedési mutatóik magyarázzák. Néhány példa: a szív-érrendszeri betegségek az első helyet foglalják el a haláloki tényezők között (messze meghaladva a daganatos betegségeket és a baleseti halálozást), a felnőtt lakosság 20-25 százaléka hipertóniás; a nők 30 százaléka szenved visszérbetegségben, és a hatvan év feletti férfiak 3 százaléka végtagi verőérszûkületben.
Az érrendszeri betegségek problémaköre igen széles, ezért tanulmányozásukra külön tudományágak fejlődtek ki (kardiológia, angiológia, flebológia stb.).
Írásomban csak a végtagi verőérszûkületek vizsgálatával foglalkozom, elsősorban abból a szempontból, „mi az ami nem igaz"a négy évtizeddel ezelőtti ismereteinkből, illetve ezek napjainkra mennyiben és miben módosultak.
Előfordulási gyakoriság és kórtan
A perifériás (végtagi) obliteratív verőérbetegségek gyakoriságaállandóan emelkedik. Skandináv felmérések szerint négy évtized alatt megduplázódott. Anövekedés elsősorban az ateroszklerózis és a diabéteszes angiopátia, kisebb mértékben a gyulladásos érbántalmak (vaszkulitiszek) rovására írható.
A végtagartériáknak kettős beidegzési rendszere van: az egyik a felszínes érágyban (bőrerekben) és a másik a mély érágyban (izomerekben). A bőrerekben döntően alfa-adrenerg, az izomerekben pedig béta-adrenerg receptorok találhatók, ezért az értágítás gyógyszeres lehetőségei is eszerint változnak. Egyes gyógyszerek (tolazolin, naftydrofuril) elsősorban a bőrerekben, mások (butedrin, nifedipin, nisoldipin) az izomerekben okoznak értágulatot és ily módon növelik a helyi vérátáramlást.
Az utóbbi évtizedben bizonyosodott, hogy a biofizikai tényezőknek (elsősorban az áramlási sebességnek, illetve az ezt meghatározó perfúziós nyomásnak és vérviszkozitásnak) döntő szerepe van az oldalági, az akadályt megkerülő erek (ún. kollaterálisok) kifejlesztésében. Ily módon mûtéti beavatkozás nélkül, mintegy élettani úton („fiziológiás by-pass" révén) növelhető a beteg végtag vérátáramlása. Ez a felfedezés alapozta meg az ún. haemorheológiai kezelést, amely napjainkban a revaszkularizáció mellett az idült obliteratív verőérbetegségek terápiájának egyik alapmódszere.
Az elmúlt évek kórtani kutatásainak eredményeképpen vált ismertté a kritikus ischaemia (critical ischaemia)fogalma és sajátos tünetegyüttese: kiserek kollapszusa, megnövekedett vérviszkozitás és vörösvértest- merevség, oxigénhiány, valamint a szöveti anyagcseretermékek felszaporodása miatt kialakuló, a végtagot közvetlenül veszélyeztető állapot. Lényegében, ha a végtagi verőerekben az áramlási perfúziós nyomás a „kritikus érték" alá zuhan ( ez a lábháti artéria esetében pl. 15 Hgmm), a keringés az adott területen összeomlik, és nagy valószínûséggel elkerülhetetlen a végtag csonkolása.
Diagnosztika
A diagnosztikában kialakult a funkcionális angiológiai szemlélet. Ennek értelmében a perifériás verőérbetegségek vizsgálatában a kóroki és topográfiai viszonyok tisztázása mellett súlyt kell fektetni a keringési tartalék (blood flow reserve) feltárására is. Ezt elsősorban az ún. terheléses vizsgálatok teszik lehetővé (relatív és abszolút diszbáziás index mozgószőnyeges meghatározása, terheléses fonoangiográfia, terheléses arteriográfia, terhelés kapcsán mért clearence- vizsgálat izotóp technikával stb.). Az érthetőség kedvéért egy példa: közepes súlyosságú verőérszûkületben szenvedő betegen nyugalomban a vérátáramlás mindkét végtagban azonos (4 ml/min/100g szövet), de terheléskor az ép végtag az értéket 40 ml-re képes növelni, míg a beteg végtag csak 12 mlre. Az ép végtag „keringési tartaléka" 36ml, a beteg végtagé mindössze 8 ml.
A vizsgálómódszerekterén is jelentős a haladás. Akét-három évtizede még alapeljárásnak minősített és széles körben elterjedt oszcillometria- és bőrhőmérsékletmérés számos hibalehetősége miatt ma már alig használatos.
A pletizmográfia (PGF) különböző válfajait (digitális elektronikus PGF-t, véna okklúziós PGF-t), a radioizotópos technikákat (keringési idő és clearence-típusú vizsgálatokat, valamint angioszcintigráfiát) és az infravörös termográfiát elsősorban a kutatásban, az egyes gyógyszerek keringési hatásainak követésére használják.
Az angiológiai mûszeres kivizsgálásban az alapmódszerek, az utóbbi két évtizedben széles körben elterjedt ultrahangos eljárások: a Doppleres véráramlásmérés, a vakuláris echográfia, illetve a kombinált echo-Doppler (duplex scan) technika. Nagy pontosságuk és viszonylag egyszerû kivitelezhetőségük mellett további előnyük, hogy nem invazív jellegûek és járóbetegenis elvégezhetők.
1. ábra. Arteriográfiás 47 éves férfibeteg.Kórisme: thrombangiitis obliterans(Buerger-kór).
A kontrasztanyaggal végzett radiovaszkularis vizsgálatok: az ún. érfestési eljárások(az aortográfia, a digitális szubsztrakciós angiográfia - DSA)pontos információkat nyújtanak az érszûkület/elzáródás helyéről, kiterjedéséről, a kollaterális keringési állapotáról és a hemodinamikáról. Tekintve, hogy az egyszerûbben kivitelezhető DSA értékelhetősége a kis ereknél nem a legmegfelelőbb, az ideális vizsgálómódszer, a „gold standard" napjainkban is a szelektív szerioangiográfia. Az eljárás nélkülözhetetlen nemcsak a diagnózis felállításában, hanem a kezelési terv kialakításában is (1.ábra).
Az angioszkópia,a komputertomográfia (CT) és a mágneses nukleáris rezonancia (MR) vizsgálatokat elsősorban a nagyerek betegségeinek diagnosztizálásában: értágulatnál (aneurizma), vérrögnél (thrombus) és falrepedésnél (dissectio). Az obliteratív verőérbántalom kiváltó tényezőinek tisztázásához nélkülözhetetlenek bizonyos biokémiai, immunológiai és hematológiai vizsgálatok is: vércukor, szérum húgysav, zsírtükör, immunoglobulin, szérumlipidek, fibrinogén, proteinogram, D-dimer stb. meghatározása.
Tekintettel arra, hogy a verőérbetegségek ritkán lokalizálódnak csak a végtagokra, ma már egyértelmûen elfogadott az az alapelv, hogy a vizsgálatokat az egyéb érterületek- elsősorban a szív és az agy artériáinak irányába is ki kell terjeszteni! Ilyen célból a rutinszerû EKG- és szemfenék-ellenőrzés mellett esetenként kardialis-echo, a koronarográfia vagy agyi arteriográfia elvégzésére is sort kell keríteni.
Betegségformák
2. ábra. Lopós szubklavia tünetcsoport(az áramlás megfordulása az arteriavertebraliszban az arteria szubklaviaelzáródása következtében)
A perifériás verőérbetegségek klinikai képema már nagyjából körvonalazódott, az egyes kórképek jól meghatározhatók és egymástól elhatárolhatók. Így például lekerült a napirendről az a vita, hogy a Buerger-kór (thrombangiitis obliterans) létezik-e vagy sem mint önálló betegség. Erre a kérdésre a klinikai és angiográfiás kép, valamint a szövettani lelet alapján egyaránt igen a válasz. Kialakult az ischaemia súlyosságának egységes, az Egészségügyi Világszervezet javasolta osztályozása is: I.preklinikai szak, II. járási fájdalom szaka, III. nyugalmi fájdalom stádiuma, IV. üszkösödés-gangréna szaka.
Ugyanakkor a vizsgálóeljárások fejlődésével párhuzamosan elkülöníthetővé váltak olyan, azelőtt nem ismert kórképek mint a: kéztői kalapács szindróma (hypothenar hammer syndrome), az arteria tibialisz anterior tünetcsoport (anterior tibial compartment syndrome), illetve a lopós szubklavia (subclavian steal syndrome) és a lopós mezenterika (mesenterial steal syndrome) tünetegyüttesek (2. ábra). Ezek kórismézése, valamint prognosztikai és kezelési sajátosságai csak az utóbbi években körvonalazódtak.
Kezelés
A gyógyítás lehetőségeit és módszereit egyaránt a sokrétûség jellemzi. Az utóbbi években a legtöbb változás talán az érbetegségek terápiájában volt.
Az aetiológiai kezelés eszköztára sokat bővült.
Így a fertőzéses eredetû érgyulladásos terápiában a tetraciklinek mellett helyet kaptak a cefalosporinok és aminoglikozid antibiotikumok, illetve a vírusos kórszármazásnál a szisztémás vírusellenes szerek (acyclorvir, pencyclovir, gancyclovir, zidovudin, ribavirin).
Az autoimmun vaszkulitiszek kezelésében a szteroidterápia mellett az immunoszupresszív citosztatikumok és immunmodulátorok (azathioprim, cyclophosphamid, metothrexat illetve cyclosporin) alkalmazása növelte meg lényegesen a gyógyszeres terápia eredményességét.
Az ateroszklerózis kóroki kezelésében fontos szerephez jutottak a szabadgyökközömbösítő ún. antioxidánsok (A-, Eés C-vitamin, trimetazidin), illetve az antibradikinin hatású gyógyszerek (piridynol- carbamat), amelyek elsősorban az érfali anyagcserét befolyásolják kedvezően. Lényegében ide tartozik az érelmeszesedés kockázati tényezőinek - dohányzás, elhízás, magas vérnyomás, hiper- és diszlipidémia stb. - a korrigálása is. A rizikófaktorok között változott a lipid-eltérések megítélése. Míg régebben az érelmeszesedésben szenvedő beteget automatikusan eltiltották a zsíros ételek és alkohol fogyasztásától és kötelező jelleggel zsírcsökkentő gyógyszert alkalmaztak, mai álláspontunk a következő: amennyiben a lipidogram normális, nem szükséges semmilyen étrendi megszorítás, ha viszont kóros, akkor az alkalmazott étrendi és gyógyszeres kezelést az adott hiperlipémia típusnak megfelelően kell beállítani. Így például a hiperkoleszterinémiás állapotban - zsírszegény étrend és sztatintípusú zsírcsökkentők (lovastatin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin) adása, a hipertrigliceridémiában cukrok és más szénhidrátok étrendi csökkentése, valamint fibrát csoportú hipolipemizáló szerek (etafibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil stb.) alkalmazása az ésszerû. A kis adagban (kb.250-300 ml) fogyasztott vörösbor védő jellegû, ugyancsak előnyös a telítetlen zsírsavakat tartalmazó nyers olívaolaj vagy halolaj fogyasztása is.
Revaszkularizációs kezelés
3. ábra. Arteriográfia: az arteria femoraliszszakaszos elzáródásának megoldásaby-pass mûtéttel
Az érpálya átjárhatóságának helyreállítása az obliteratív arteriopátiák ideális terápiája, de csak az esetek viszonylag kis számában (régebben 10 százalékban, ma az új eljárásoknak köszönhetően 30 százalékban) alkalmazható sikerrel. Módszereit tekintve többféle lehet.
A gyógyszere: trombusoldás (thrombolysis) sterpokinázzal és urokinázzal újabban szöveti plazminogen aktivátorral - tPA. A módszer elsősorban a heveny verőér-elzáródásokban eredményes, de az idült formákban is megpróbálható, bár ilyen esetekben a sikerességi arány légyegesen kisebb. A nem ritka mellékhatások a szelektív trombolízis módszerével csökkenthetők, vagyis az elzáródott artériába vezetett katéteren keresztül adott kisebb mennyiségû és rövid időtartamú (20-60 percnyi tPA adással), illetve új típusú fibrinolitikus készítmények (tromboclase, heparintrombosamin) alkalmazásával.
A ballonos angioplasztika (endovascularis desobliteratio Grüntzig-féle katéterrel) elsősorban a súlyos szûkületeknél és a rövid elzáródásoknál használatos. Az azonnali eredmények általában jók, a hosszú távúak - az újraelzáródás miatt - nem ennyire kedvezőek.
Új eljárás a mechanikus aterektómia, amely során értükrözés (angioscopos ellenőrzés) mellett erre alkalmas eszközzel távolítjuk el az érlumenből az elzáródást létrehozó ateromát.
A lazer vagy termikus angioplasztika, amely hővel porlasztja el az elzáró matériát, az utóbbi évek legeredményesebb rekanalizációs eljárásának ígérkezik. Atechnikai nehézségek mellett ma még problémát jelent az ép érfalstruktúra védelme is.
A sebészi módszerek (thrombendarterectomia, by-pass technikák) hosszabb elzáródások tartós megoldását is lehetővé teszik. Ez utóbbinak viszont alapvető feltétele a megfelelő kiáramlási pálya (outflow) létezése, ellenkező esetben ugyanis a beültetett érszakaszban reokkluzióra számíthatunk (3. ábra).
A revaszkularizációs kezelés után az érfal járhatóságának megőrzésére hosszú távú antikoaguláns kezelés javallt.
Kezelés értágítókkal
A gyógyszeres vazodilatáció - egészen az utóbbi évtizedig - a perifériás obliteratív verőérbetegségek alapterápiáját jelentette. Javallati területe csupán a vazospassal jellemzett kórképekre korlátozódott (Raynaud-szindróma, Buerger-kór, funkcionális érgörcsök).
Napjaink kutatásai derítettek fényt az értágítókkal történő kezelés eredménytelenségére, elsősorban az érelmeszesedésen vagy cukorbetegségen alapuló verőérszûkületekben. Ez volt talán az utóbbi évtizedek egyik legjelentősebb felfedezése az érbetegségek kezelésében. Avazodilatátorokkal történő kezelés ugyanis a vérnyomás csökkentésével egyrészt kisebbíti a perfúziós nyomásgradienst (amely a kollaterálisok fejlesztésének alaptényezője!), másrészt a vért az épebb és így jobban táguló érszakaszok felé tereli, ez a lopás jelenség (steal phenomen). Ennek eredményeként a károsodott végtag vérellátása nem javul, sőt romlik! Következésképpen a merev érfallal jellemzett érelmeszesedéses és diabéteszes érszûkületekben az értágítókkal történő kezelés nemcsak hatástalan, hanem káros is, és mint ilyen, ellenjavallt.
Az elsősorban a bőrerek tágulatát eredményező ún. hiperemizáló érmûtétek: lumbális és felső thoracalis sympathectomia, valamint a symphatikus lánc xilines vagy alkoholos infilrációja (kémiai sympathectomia) ma már csak a vazospasztikus kórképek (Raynaud-szindróma, Buerger-kór) súlyosabb formáiban javallottak. Érelmeszesedésen alapuló verőérbántalomban hatásosságuk kétséges, sőt a felszíni értágítás az izomkeringés romlását eredményezheti.
Hemorheológiai kezelés
A gyógyszeres értágítást ért kritikák és annak indikációs leszûkülése miatt napjainkban a haemorheológiai kezelés került egyre inkább előtérbe. Célja az érelzáródás alatti véráramlás javítása, a perfúziós gradiens növelése, a kollaterális keringés fejlesztése és a vérviszkozitás csökkentése révén. Bizonyított, hogy a legtöbb verőérbetegségben nő a plazma viszkozitása, fokozódik a vörösvértestösszecsapzódás, a vérlemezke- aggregáció és csökken az eritrociták flexibilitása. A haemorheologiai-kezelés ezeket az elváltozásokat célozza meg, igyekezvén őket javítani. Az alkalmazott gyógyszerek jó része az utóbbi évek kutatásainak terméke. Besorolásuk elsősorban reológiai támadáspontjuk alapján történik.
1.A hematokritcsökkentők növelik a keringő vérmennyiséget, növelik és egyben felhígítják azt (hipervolemizáló hemodilució révén hatnak). Ilyenek az alacsony molekulasúlyú dextrán készítmények (pl. Rheomacrodex).
2.A plazma viszkozitása csökkenthető: pentoxifyllinnel (Trental), amely napjainkban az érszûkületben szenvedők alapgyógyszere, ezek az ún. defibrináló szerek (ancrod, defibrase).
3.A eritrocita-összecsapzódást csökkentők: buflomedil, illetve pentoxifyllin és dextrán készítményekkel.
4.Trombocita-aggregációt csökkentők: az aszpirin, a dipyridamol, a sulfinpyrazon, az indomethacin, a hydroxicholorochin, a ticlopidin.
5.Vörösvértest flexibilitását növelők: adenozin-trifoszfát, nifedipin, nicardipin, flunarizin, buflomedil, isoxisuprin. Az újabb haemorheológikumok közül külön említést érdemelnek a prosztaciklin analógok (PGI2, Iloprost, Vasoprost), amelyek a trombocitaaggregáció-gátlás mellett az érfali simaizomelemekre kifejtett erős értágító hatásúak, ami elsősorban az ischaemias területeken, az ún. ischaemia zónájában a legkifejezettebb. A prosztaciklin készítmények mindezek mellett jelentős sejtvédő anyagcsere-javító (oxianabolikus) hatásúak.
Mint a felsorolásból kitûnik, a hemorheologikumok jó része egyidejûleg több támadásponton fejti ki a hatását. Ajövő gyógyszereinek tekintendők, és napjainkban a makro-, illetve a mikrocirkulációs zavarok bázisterápiái.
Oxigénterápia
Az ischaemiás végtag szöveti hipoxiája javítható a vér oxigéntelítettségének emelésével is. Ennek módszerei az intraartériás oxigénkezelés, illetve a túlnyomásos kamrában koncentrált oxigénnel történő ún. hiperbarikus oxigenizáció, ezek azonban veszélyességük és költségigényességük miatt nem tudtak elterjedni. Széles körben használatos viszont az oxianabolikus terápia, amely nem a vér oxigén- telítettségének növelésével , hanem a szöveti anyagcsere - Szent-Györgyi -Krebs-cikluson keresztül történő - befolyásolásával javítja a sejtek hipoxiával szembeni ellenálló-képességét. Az alkalmazott gyógyszerek ún. védőelektrolitok (K-Mg aszparaginát), valamint deproteinizált vérkivonatok (Actovegin, Actihaemyl), illetve carnitin derivátumok (Carnigen). Újabban a folsavról is bebizonyítódott, hogy javítja az oxigénfelhasználás hatékonyságát, és sikerrel alkalmazható a verőérszûkület okozta trofikus zavarok kezelésében.
Mozgáskezelés (kinetoterápia)
Ez a terápia az idült verőérbántalmak kezelésének alapvető - és egyben fiziológiás - módszere. Ma már egyértelmûen elfogadott formája az ún. „szakaszos járásterápia". Ilyenkor a beteg az aktuális diszbáziás indexének 90 százalékát teszi meg egy ütemben - nem várva meg a fájdalom megjelenését! - majd, 1-2 perces pihenő után folytatja útját, napi átlagban 5-10 km-t gyalogolva. A módszer hatékonyságát a vizsgálatok egyértelmûen igazolták, és nem elhanyagolható előnye az olcsósága sem.
Fürdőkezelés (balneoterápia)
A fürdőkezelés szénsavas fürdők és mofetta formájában a legeredményesebb. A szén-dioxid mellett a negatív ionizáció és a levegő magas radontartalma adják azokat az összetevőket, melyek hatására - vizsgálati eredményeink szerint - javul az ischaemiás végtag felszíni (bőr) és mély (izom) keringése és az ischaemiás végtag vérátáramlása. A terápiás hatás lényegesen kifejezettebb a komplex hatású természetes szénsavforrások (kovásznai, tusnádi, borszéki szénsavas vizek és mofetták) használatakor, mint a mûvi úton létrehozott egyszerû széndioxidgázos kezelésnél. A balneoterápiát elsősorban az érbetegek orvosi rehabilitációjában alkalmazzák. Ilyen tekintetben Erdély egyedülálló - sajnos még alig kihasznált - lehetőségekkel rendelkezik lévén szénsavas vizekben és mofettákban Európa leggazdagabb régiója.
Összegzésképp hangsúlyozni szeretnénk azt az irányelvet, hogy a felsorolt kezelési módszereket társítva kell alkalmazni, választásukat viszont minden esetben - az adott kórformához igazítva az egyénhez kell szabni.
Az érbetegségek leküzdése és megelőzése napjaink orvostudományának kulcskérdése, hiszen nem szabad elfelednünk, hogy „minden ember egyidős ereinek korával".
IRODALOM
Antaccio M. J.: Cardiovascular Pharmacology, Third Edition, Raven Press, New York, 1990. Ambrus J. L. et al: Red cell flexibility and platelet aggregation in patients with chronic obstructive vascular disease (COAD) and study of therapeutic approaches. Angiology, 1994, 35, 418-423. Betz E., Quack G.: Effect of Etofibrate on developement and regression of atheromas in a rabbit model of atherosclerosis Vasa, 1990, 19, 157-160. Brassai Z., Brassai A., Suciu G., Gyorgy P.: Hypothenar hammer syndrome (Traumatic occlusion of the ulnar artery), International angiology, Suppl. 1 to issue no 2, vol. 15, 1996. Brassai A., Brassai Z., Suciu G., Ureche C., Gyorgy P.: Hzpervolemic treatment in occlusive arterial disease of the lower limbs, International angiology, Suppl. 1 to issue no 2, vol. 15, 1996. Brassai Z., Csőgör S. I.: Third order waves of the plethysmogram (T. O. W) and the differentation of arteriosclerosis obliterans from trombangiitis obliterans In Reinis Z., Pokorny J., Linhart J., Hild R., Schringer A.: Adaptability of the Vascular Wall, Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1980, p 335-337. Brassai Z.: A kovásznai szénsavas fürdők és mofetták a vérkeringési zavarok kezelésében, Az Erdélyi Múzeum Egyesület bemutatkozása, Akadémiai Kiadó, Budapest, 1995 Eisenber P. R.: Role of new anticoagulants as adjuctive therapy during thrombolysis Am. J. Cardiol., 1991, 67, 19-24. Loscazo J., Creager M. A., Dzan J. V.: Vascular Medicine - A Textbook of Vascular Biology and Disorders, Little, Brown and Company, Boston, Toronto, London, 1992. Mörl H.: Arteriosklerose: Die grose Herausforderung der modernen Medizin. Herz + Gefase, 1996. Nicolaides A. N., Yato J. S. T : Investigation of Vascular Disorders, Churchil Livinstone, New York, Edinburgh, London and Melbourne, 1981. Schroder S. A. et. al.: Current medical diagnosis and treatment. Edit. Appleton and Lange, East Norwalk, London, Sydney, 1993 Vizi E. SZ. : Humán farmakológia , Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997.
