1. ábra. A csontfelépítés (modelling) és-átépítés (remodelling) közötti különbség.Agyermek csontjai kisebbek, mint a felnőttcsontjai (modelling). Felnőttkorban acsont megújul, átépül (remodelling). Időskorbana csontbontás kifejezettebb, mintaz építés: csontritkulás alakul(hat) ki.
Az ásatások során a sírokból rendszerint csak a csontvázak kerülnek elő lényegében változatlan formában. Ez azt a téves illúziót keltheti, hogy a csontszövet valójában nem is élő szövet, inkább olyan valami, ami leginkább a kőzetekhez hasonlítható. Ezazonban messze nincs így: a csontváz, a csontszövet az egész élet során folyamatosan változik, alakul,illetve átalakul. Az alakulás két életszakaszban szembetûnő (1. ábra, 1.táblázat). Gyermekkorban a csontok alakjaés méreteis változik, növekszik: ezt a növekedést nevezzük szakmai nyelven modelingnek. Felnőttkorban a méretek már állandóak, de a megújulás apró, mikroszkopikus egységekben változatlanul zajlik. Ezt a megújulást nevezzük remodelingnek: évente az egész csontállomány 5-20 százaléka kicserélődik, ami azt jelenti, hogy kb. tíz év alatt a teljes csontállomány megújul. Időskorbana csontszövet mennyisége lassan, folyamatosan csökken: csontritkulás, oszteoporózis alakul ki (oszteoporózisról akkor beszélünk, ha a csontszövet állománya úgy fogyatkozik meg, illetve bonyolult, teherviselést biztosító mikroarhitektúrája úgy bomlik meg, hogy közben a szerves és szervetlen állomány aránya nem változik). Ha a csontritkulás hátterében az öregedésen kívül más betegség, kórélettani folyamat nem áll, elsődleges oszteoporózisról beszélünk, ha viszont a csontszövet csökkenése valamilyen alapbetegség egyik tünete, részjelensége, másodlagoscsontritkulásrólvan szó. Azalapbetegség felismerése nem mindig egyszerû, de fontos, hiszen nem a tünet, a csontritkulás diagnosztizálása a cél, hanem az alapbetegség felismerése és gyógyítása; sikeres esetben ilyenkor ugyanis a csontszövet ásványianyag-tartalma is növekszik vagy legalábbis nem romlik tovább.
1. táblázat. A csontátépítés folyamata
a)A csont felszínét borító nyugvósejtek (lapos oszteoblasztok) elhagyják helyüket. b)Az elhagyott felszínre a többmagvú, nagy bontósejtek (oszteoklasztok) kerülnek. c)Az oszteoklasztok, feloldva a csont szerves és szervetlen állományát, üreget vájnak, majd elhagyják a helyszínt. d)Az üregbe mõködő, köb alakú építősejtek (oszteoblasztok) vándorolnak. e)Az oszteoblasztok az üreget szerves alapállománnyal töltik ki. f)Az oszteoblasztok a szerves állományt ásványi anyaggal telítik. g)A csont felszínén lévő köb alakú oszteoblasztok lelapulva nyugvó-védő sejtekké alakulnak. f)A csontszövet belsejében rekedt oszteoblasztok tápláló sejtekké, oszteocitákká alakulnak. g)A ciklus ismétlődik.
A csontszövet átépítését és táplálását két sejtféleség végzi: a csontbontó oszteoklasztokés azépítő oszteoblasztok. Asejtek érése és mûködése gondosan és pontosan szabályozott, egymással is összekapcsolt folyamat, amit részben a keringő hormonok és más, fehérjetermészetû anyagok, részben pedig a helyben keletkező lokális tényezők segítenek. Az első, rövidebb ideig tartó lépés a bontás: ma még ismeretlen jel hatására a csontfelszínt borító, nyugvó, lapos építősejtek helyére nagy, többmagvú oszteoklasztok kúsznak, és egy kb. 200 mm átmérőjû és mélységû üreget vájnak, majd elhagyják a helyszínt. Ezután az üreget oszteoblasztok szállják meg, először szerves alapállományt, döntően kollagént hoznak létre, majd az ebből összeálló rácsszerkezet találkozási pontjainál szervetlen kristályokat építenek be. Egyes oszteoblasztok a csontszövet belsejében rekednek: ezek az oszteociták, melyek összefüggő nyúlványokat, hosszú csövecskéket képeznek, és így táplálják a csontszövetet. A felszínen maradó oszteoblasztok lassan ellapulnak, nyugvó sejtekkéválnak, ezzel zárul a körfolyamat. A bontás 10-14, az építés 100-120 napig tart. Egyensúlyi állapotról akkor beszélünk, ha a régi, elbontott és a helyére épített új csontszövet mennyisége azonos. Időseken sajnos ez már ritka, ilyenkor általában a bontás mértéke nagyobb vagy az építésé kisebb a normálisnál, ezért alakul ki a csontritkulás. Az oszteoporózis lényegeazonban nem a csontszövet megfogyatkozása, hanem annakkövetkezménye: a törékenység,illetve a törés. Az elsődleges oszteoporózis nagyon is gyakori betegség: a népesség 8-10 százaléka kénytelen szembenézni vele. Minden negyedik-ötödik hatvan év feletti nőnek már legalább egy csigolyája összeroppant (gyakran anélkül, hogy tudna róla, ezért is nevezik az oszteoporózist „néma járványnak").A betegség a nőknél gyakoribb, mert náluk már a menstruáció elmaradásakor megindul a csontvesztés, és általában súlyosabb is, mert csonttömegük eleve kisebb, mint a férfiaké. Minél hosszabb ideig csökken a csonttömeg (a nők hosszabb életûek), minél kisebb az úgynevezett csúcscsonttömeg (a fiatal korban elért legnagyobb csonttömeg), és minél gyorsabb a vesztés üteme, annál előbb éri el a csont azt az értéket, amikor a valódi törés bekövethet (törési küszöb).
2. ábra. Jellegzetes oszteoporózisos törések
Az orvosi szakirodalom három úgynevezett típusos oszteoporózisos törést különböztet meg: a beroppanásos csigolyatörést, a csípőtáji törést és az alkar törését. A leggyakoribb a beroppanásos (kompressziós) csigolyatörés,ami azért különleges és fontos, mert keletkezéséhez nem is kell nagy erőhatás, trauma: néha egy rossz mozdulat, egy jelentéktelennek tûnő teher felemelése is előidézheti. Viszonylag fiatal, ötven-hatvan éves nőkön ez a törés többnyire fájdalmas, idősebb korban azonban gyakran észre sem veszik, és csak a testmagasság csökkenése hívja fel a beteg és orvosa figyelmét arra, hogy valami történt. Háromféle oszteoporózisos csigolyatörést ismerünk: ékcsigolyakeletkezik, ha a csigolyatest első része roppan be,halcsigolyárólbeszélünk, ha a test középső része mélyül ki, de az egész csigolyatest is lelapulhat (ilyenkor magassága a mellette levőknél kisebbé válik) vagy egészében összeroppanhat (2. ábra). Egyetlen csigolya beroppanása a testmagasságot 2-3 cm-rel csökkenti! Acsigolyák alakváltozása következtében a gerinc statikája megromlik, a beteg háta gyakran fáj, teherbíró képessége csökken, a magasabban lévő tárgyakat egyre nehezebben éri el, összességében romlik az életminősége. Csökken a bordaív és a medencecsont közti távolság, sőt súlyosabb esetben ez meg is szûnik, a két csont összeér, amit a beteg hasi fájdalomként él meg.
A legsúlyosabb elváltozás minden szempontból a csípőtáji törés: ez ugyanis az egészséget, az életminőséget, sőt az életet is veszélyezteti. (A csípőtáji - combnyak - törések következtében a betegek 10-16 százaléka ma is meghal, harmadafele pedig élete további részében csak segítséggel tud járni.) A kórházban, majd a rehabilitációs intézetekben, rendeléseken eltöltött sok idő súlyos anyagi teher a betegnek, de az egészségügynek is.
Az alkartörések (Colles-törés) száma gyermekkorban is elég nagy (a kisgyermek sokat esik), majd a szám kissé csökken, de az öregedés során, amikor a csontok ellenálló képessége már kisebb (közelebb van a törési küszöb a csontritkulás miatt), ismét gyakoribbá válik. Természetesen az utóbbinak más okai is vannak: az idős ember egyensúlyérzéke rosszabb, többen szednek altatókat, nyugtatókat, amelyek ezt tovább rontják. Bizonyos káros szokások (dohányzás, alkoholizmus, nem megfelelő, kalciumban szegény táplálkozás, kevés mozgás) is főként ekkorra válnak jelentős porogén (csontritkulást elősegítő) tényezővé. A megfelelő táplálkozásnak és mozgásnak kiemelkedő jelentősége van a megfelelő, minél nagyobb csúcscsonttömeg elérésében.
Az elsődleges csontritkulás megállapításához röntgenfelvételeket készítünk a gerincoszlopról, ritkábban más csontokról. Ezekről azonban csak akkor állapítható meg biztonsággal az oszteoporózis, ha a csontszövet már elveszítette a röntgensugárzást elnyelő ásványianyag-tartalmának 30-40 százalékát. Aröntgenfelvételek kimutatják más betegségek specifikus jeleit is (angolkórt, a mellékpajzsmirigy fokozott mûködését, a vesebetegséget kísérő csontbetegséget, egyes vérképzőszervi kórokat kísérő csonttüneteket stb.), illetve az elsődleges oszteoporózis következtében kialakuló alakváltozásokat (csigolyadeformitásokat, a csöves csontok kéregállományának elvékonyodását).
A kizárásos diagnózis fontos eszköze a kémiai-biokémiai klinikaielemzés.Elsődleges oszteoporózisban ugyanis minden érték a normális tartományon belül van, míg a másodlagosban, az alapbetegségre jellemző eltéréseket tapasztalunk.
A csontszövet ásványianyag-tartalmának pontos mérése ma már megoldott feladat a denzitometriás módszereksegítségével. A módszer elvi alapja, hogy a sugárforrásból (izotópból vagy röntgencsőből) kibocsátott energiát az útjába kerülő szervetlen sugárfogó anyag valamilyen mértékben elnyeli. Egészséges emberen (vagy primer oszteoporózisban) tehát, ha egy sugárforrással szemben egy detektort teszünk és közéjük helyezzük a mérendő testrészt (ágyéki csigolyát, combnyakat, alkart), akkor a detektorral összekötött célszámítógép (számszerûsítve) kijelzi a megfelelő csontszövet ásványianyagtartalmát, továbbá azt, hogy a mért érték mennyivel tér el a kornak és nemnek megfelelő populációs átlagértéktől (z-score), illetve az azonos nemûek csúcscsonttömegének átlagértékétől (t-score). A mérés pontossága igen nagy, ismétlésekor már néhány százalékos eltérés is jól kimutatható. Így a beteg csontritkulására, illetve szedett gyógyszereinek hatására vagy hatástalanságára objektíven következtethetünk.
a) Az oszteopénia (kis csonttömeg) felismerése. b) Az alapbetegség kizárása (ha van, annak gyógyítása). c) A primer oszteoporózis felismerése, az aktuális állapot adatainak rögzítése. d) A gyógyítás során a beteg, ill. az alkalmazott gyógyszer hatékonyságának ellenőrzése.
A primer oszteoporózis gyógyítása nem könnyû (2. táblázat). Ma ugyanis nincs még olyan gyógyszerünk, amely a már elpusztult csontszövet helyén új, jó minőségû csont képződését tudná elindítani. Atovábbi vesztést megakadályozó, úgynevezett reszorpciót gátló szereknek azonban egész arzenálját használjuk már, de a csont ásványianyag-tartalmának növekedése ezek segítségével is csak korlátozott mértékben és csak az első három évben várható. Mi tehát a teendő? A kérdésre több pontban válaszolok. (Felosztásom önkényes, nem mindenki érti alatta ugyanazt.)
1. Az elsődleges megelőzéscélja az optimális csúcscsonttömeg kialakítása gyermek- és serdülőkorban. Az elérhető csúcscsonttömeget, 60-80 százalékban génjeink határozzák meg, a fennmaradó hányadért ki-ki maga felelős. Minden életkorban megfelelő mennyiségû kalciumot kell a szervezetbe vinni a táplálékkal (tejjel, tejtermékekkel, bizonyos főzelékekkel), fontos a helyes D-vitamin-ellátás és a megfelelő mozgásmennyiség, sportolás. Főként a torna, a futás és nem az úszás ajánlható. A csúcscsonttömeg jelentősége egy bankszámlához hasonlítható: aki sokat halmoz fel, nyugodtabban veszíthet, mert a törési küszöböt, a különböző nehézségeket azonos ütemû veszteségnél csak jóval később éri el. Már gyermekkorban fel kell hívni a figyelmet a legfontosabb rizikótényezőkre: minden életkorban oszteoporózisra hajlamosít a dohányzás, az alkoholizmus, a mozgásszegény életmód, a kalciumban szegény diéta, a napfény kerülése, bizonyos gyógyszerek tartós szedése. Inkább számíthat csontritkulásra az, akinek vérrokonaiban a betegség előfordult. A nagyobb testsúly inkább védő hatású, törésre jobbára a gracilis, vékony testalkatúak számíthatnak. Kockázati tényező a menstruáció korai elmaradása, de az is, ha valaki egyszer sem vagy sokszor szült stb.
2. Ahhoz, hogy az oszteoporózisban még nem szenvedőknél a csontvesztést időben megelőzzük, a csontritkulást mérni kell (szekunder prevenció). Ma még bizonyosan illúzió, hogy minden ötven év körüli nő és minden hatvan évnél idősebb férfi részt vegyen legalább egyszer denzitometriás szûrésen, de a jövőben - a rákszûréshez vagy a tüdőszûréshez hasonlóan - a mindennapos gyakorlathoz tartozhat. Szûrni kell viszont azokat, akiken a fokozott kockázati tényezők megtalálhatók.
3. Tercier prevenciórólbeszélünk akkor, ha olyan betegeket kezelünk, akiken a csontszövet ásványianyag-tartalma (már) kisebb a szokványosnál, de törést (lásd korábban) még nem szenvedett el. Itt szeretném újra felhívni a figyelmet arra, hogy az elsődleges csontritkulás kizárásos diagnózis:tehát a csontvesztéshez vezető egyéb okokat felismerni és kezelni kell.
4.A már kialakult csontritkulástkezelni kell. A cél a törések, illetve az újabb törések megelőzése, az eszköz pedig a beteg vizsgálata, kezelése és állapotának nyomon követése. A legfontosabb szereket hatásmechanizmusuk alapján csoportosítom (3. táblázat). (Egyes gyógyszerek többféleképen is hathatnak.)
3. táblázat.Az elsődleges csontritkulásban használatos gyógyszerek felosztása(hatásmechanizmusuk alapján)
A női hormonok (ösztradiol, sárgatesthormon és származékai) a csontbontás hatékony gátlói, emellett előnyösen hat(hat)nak számos szív- és érrendszeri megbetegedésben. Hatásuk a szedés idejére korlátozódik, ez viszont igen hosszú, akár több évtizedes is lehet. Nemkívánatos mellékhatásuk az emlőrákok néhány százalékos növelése, főként öt évnél hosszabb szedésnél. Ezek a rákos daganatok azonban csaknem mindig jóindulatúak, időben észrevehetők, és ekkor mûtéttel, a csomó eltávolításával gyógyíthatók. Az ösztradiol önmagában növeli a méhtestrák kockázatát és számát, ezért ilyen módon csak olyan betegeken alkalmazható, akiknek méhét előzőleg már eltávolították. Gesztagénnel való kombináció a méhre gyakorolt hatást eltünteti, az így kezelt betegeken nincs fokozott méhtestrák- kockázat. Az antiösztrogének (újabb, helyes nevük szelektív ösztrogénreceptor- modulátorok) a csontszövetben és az érrendszerben, különösen a vérzsírokra ösztrogén hatásúak, de az emlőben (a modern szerek a méhben is) nem, sőt az emlőrákkal szemben inkább védelmet nyújtanak.
A biszfoszfonátok a pirofoszfátok mesterséges származékai. Kémiai szerkezetükben az a közös, hogy a központban lévő oxigén helyére foszfor került. Ezek a vegyületek a csont bontásának igen hatékony gátlói: a hidroxiapatit kristályokba beépülve akadályozzák az oszteoklasztok tevékenységét. Hosszú ideig a csontban maradnak, ezért a gyógyszer elhagyása után sem gyorsul a csontbontás, csak azt nem tudjuk, hogy ez mennyi ideig tart. Közös tulajdonságuk, hogy a tápcsatornából nagyon rosszul szívódnak fel, ezért reggel, szigorúan éhomra, egy pohár tiszta vízzel kell a tablettákat bevenni. A biszfoszfonátokat általában három-öt évig alkalmazzuk, az első három évben csekély mértékben nő az ásványianyagtartalom. Ahatékonyság igazi mutatója a törések számának csökkenése: a csípőtáji és csigolyatörések előfordulási gyakoriságát kb. felére mérséklik.
A kalcitonin a szervezet saját csontvédő hormonja, amit újabban szintetikusan állítanak elő. Injekcióban vagy orrpermet formájában adagoljuk, elsősorban a menopauza közelében. Kettő-négy évig szoktuk adni folyamatosan vagy megszakításokkal, de néhány injekciónak a lassú anyagcseréjû csontszövetre nincs hatása! Igen jól csillapítja a csont eredetû fájdalmakat. Kevés mellékhatása van, néha azonban allergiás tüneteket okozhat.
Az ipriflavonmagyar fejlesztésû gyógyszer, melynek alapvegyülete a természetben gyakori növényi ösztrogénekhez hasonló. A csontbontást gátolja, talán az építést is serkenti, de a hosszabb klinikai vizsgálatok még tartanak. A mellékhatás igen ritka.
Az anabolikus szereket (szteroidokat) a sportolók és a testépítők „hozták hírbe". Nem az általuk használatos óriási adagokban, hanem viszonylag csekély dózisban a csontbontást gátolják, és talán az építést is elősegítik. A vérzsírok szintjét növelhetik, és károsíthatják a májmûködést.
A D-vitamin valójában nem is vitamin, hanem hormon, hiszen előanyagából a bőrben képződik a napfény UV-sugarainak hatására. Ez a vegyület azonban még nem hatékony: a májban, majd a vesében válik aktív anyaggá, hatását a bélben (a kalcium felszívódását növeli) és a csontszövetben fejti ki. Ez a csonthatás meglehetősen összetett, nem is minden szempontból tisztázott. Tény, hogy D-vitamin hiányában az ásványi anyagok nem tudnak a csontban lerakódni, így angolkór alakul ki. A D-vitamin, illetve aktív származéka segíti a csontépítő sejtek érését. Szedésével időskorban, különösen intézetekben ápolt betegeken (a kevés napfény és a megromló D-vitamin-ellátottság) jelentősen, mintegy harmadával csökkenhet a combnyaktörések száma. Kerülni kell azonban a túladagolást, mert vesekövességet, sőt súlyos mérgezést is előidézhet. A legtöbb multivitaminkészítmény D-vitamint is tartalmaz.
A kalcium önmagában kevéssé hatékony, de szinte minden oszteoporózisos kezelés alapja a megfelelő mennyiségû kalcium (tartalmú diéta) bevitele. Ha a diéta kalciumban szegény, ezt tabletta formájában kell pótolni.
A magas vérnyomás kezelésében kiterjedten alkalmazott tiazid diuretikumok több adat szerint csökkentik a csonttörések számát. A vesében gátolják a kalcium ürülését, ezért az ismétlődő kalciumos vesekövességnél kőprofilaxisként is használhatók.
A csontépítést hatékonyan fokozni még nem tudjuk.
Régóta ismeretes, hogy a fluorban gazdag vizek környékén élő emberek csontjai vaskossá válnak, rajtuk kinövések keletkeznek. Az ilyen betegek számos mozgásszervi bajt panaszolnak, mert fluorozisuk keletkezik. Ez adta az indítékot arra, hogy a fluortcsontritkulásos betegeken, megfelelő adagban, gyógyszerként is kipróbálják. Anátriumfluorid igen sok gyomorpanaszt okozott (a gyomorsósavval érintkezve fluorsavvá alakul, ami gyomorvérzést, émelygést idézhet elő), ezért csak bélben oldódó formában lehet adagolni. A gyógyszert szedő betegekben valóban nőtt a csigolyák ásványianyag-tartalma, de a végtagcsontoké nem, és a valódi törések száma is lényegesen megnőtt. Aszövettani vizsgálatok kimutatták, hogy a keletkezett új csont szerkezete megváltozott, fonatossá, az embrionális csontokhoz hasonlóvá vált. Újabban gyógyszerként a mono-fluorofoszfátot alkalmazzák, a tapasztalatok kedvezőbbek, de a csontminőségre vonatkozó gondokat még tisztázni kell.
Már Selye János leírta a harmincas évek elején, hogy az egyébként csontbontó hatású parathormon állatokban adagolva csontépítő hatású. A mechanizmus azóta sem tisztázott, de kétségtelen, hogy a szintetikus parathormonma az egyetlen olyan gyógyszer, amely jó minőségû többletcsont képződését idézi elő. Klinikai tesztelése - melyben hazánk is részt vesz - még tart, de jó eredményt ígér.
Anövekedési hormonhoz sok reményt fûztek, ám ebből kevés vált be. Ha a növekedési hormon hiánya miatt alakult ki az oszteoporózis, a hormon valóban növeli a csontszövet ásványianyag-tartamát, de primer csontritkulásban nem.
A felsorolt terápiás arzenál jól bizonyítja, hogy csontritkulásban, ebben aMagyarországon is százezreket sújtó, a betegeket és az egészségügyi költségvetést egyaránt jelentősen terhelő betegségben egyáltalán nem vagyunk tehetetlen szemlélők, de a szûrővizsgálatok kiterjesztése, illetve a már kialakult oszteoporózis teljes körû kezelése még várat magára. Tennivaló tehát akad bőven!
