1. ábra. A szemgolyó felépítése: 1. szemlencse; 2. szemlencsefüggesztő szalagok;

Nem akarom az i. e. évezredek szemészetét részletezni, tény az, hogy a hályogszúrást - a szürke hályog gyógyításának ezt az ősi módját - már az i. e. 6. évezredben is ismerték. Azúj korban minden évszázad meghozta a maga szemészeti „csodáját", Bertókszavaival: a szemészet sokszor állt az orvostudományok élén a maga kimagasló eredményeivel. Az utóbbi háromszáz évben alakult ki az a szemészet, amely mai tudásunk alapja. Az 1700-as évek közepén francia tudósok fedezték fel a szürke hályog modern gyógyítási módját, azt, hogy a szemlencse nem a látás központja, így leoperálható, tehát a szürke hályog az elszürkült lencse eltávolításával gyógyítható. Az 1800-as évek közepén Helmholtz megalkotta a szemtükröt, amellyel a szem belseje - elsősorban az ideghártya - vizsgálható. Ez a mûszer óriási lendületet adott a belgyógyászat fejlődésének, hiszen élőben váltak láthatóvá az erek, amelyek állapotából lehetett következtetni az egész szervezetet érintő betegségekre. Az 1900-as évek közepén kialakult a mikrosebészet, ez tette lehetővé az ezredvég szemsebészetének óriási fejlődését, de a 20. század „terméke" a lézer is, amely annyi „csodára" képes az emberi szemben. (A szemgolyó felépítését mutatja az 1. ábra.)

Ha jellemezni akarnánk az ezredvég szemsebészetét, azt mondhatnánk: mikroszemsebészet. A mikroszkóp használata tette lehetővé, hogy a milliméter századrészénél is vékonyabb szövetek a szem belsejében láthatók és operálhatók legyenek. Ez volt az alapja annak, hogy olyan technikai eszközök váltak alkalmazhatóvá, mint például a vitrektom(lásd később), amely soha nem sejtett távlatokat nyitott a szemsebészet előtt.

Nézzük ezután betegségenként, hova jutott az ezredvég szemsebészete. A leggyakoribb betegség, ami csak mûtéttel gyógyítható, a szürke hályog, amin a szemlencse elszürkülését értjük. A homályos közegen át nem jut a fény a szem belsejébe, a látás drasztikusan, akár vakságig csökken. Az ilyen mûtétek száma Magyarországon meghaladja a 30 ezret, de a betegek többsége így is túlérett hályoggal kerül mûtétre. Ennek oka, hogy a homályosodó lencse fénytörése megváltozik, és a látásromlás a hályog érésének bizonyos stádiumáig szemüveggel kompenzálható. Így a kezdődő szürke hályogos szemekre először szemüveget „írnak", s csak később (néha későn) operálják meg. Az évszázad közepén a hályogmûtétek többségében a szemlencsét egészében, a tokjával együtt távolítottuk el. Ezt az ötvenes évekig csipesszel végeztük: megragadtuk a lencse tokját - ami 0,04 mm vastag azon a helyen, ahol meg kellett fogni -, és lassú, riszáló mozdulattal kihúztuk a lencsét a szemből. Így azonban „lencsehíjas" állapot alakul ki, vagyis a szem törőereje a lencse törőerejével (20,0 D-val) csökkent. E mûtét után az operáltak nagyon erős szemüveget kaptak, amit a betegek többsége nehezen viselt, hiszen a szemüveg nehéz volt, ráadásul mert a lencse közepén, nagyon kis területen lehetett csak torzítás nélkül látni. Gond volt a lépcsőn járás, a gépkocsivezetés, illetve az így megoperáltak nem is kaptak vezetői engedélyt.

2. ábra. Mûlencse a benn hagyott lencsetokban

Ezeket a nehézségeket kiküszöbölendő született meg egy angol szemorvos ötlete, hogy a szemlencsét próbáljuk meg olyan kicsi mûanyag lencsével helyettesíteni, amit valahova a szembe teszünk, leginkább az eltávolított lencse helyére. Harold Ridley 1951-ben közölte első eredményeit, ami (azokkal a lencsékkel és azon a módon) nem hozott megnyugtató eredményt. Mégis óriási visszhangot keltett, és kutatók százai kerestek újabb és újabb mûanyagokat, amelyek egyre alkalmasabbak és egyre inkább szövetbarát anyagok voltak a szem szövetei számára. Az 1970-es évek végére megszületett az a lencseforma, amit a folyamatosan tökéletesedő mûtéti eljárások mellett már a lencse eredeti helyére, sőt az operált egyén saját lencséjének tokjába lehetett ültetni (2. ábra). Ezek az úgynevezett hátsócsarnok-lencsékhódítanak ma is, de a mûtéti technika tovább tökéletesedett. Gondot okozott ugyanis, hogy az átlag 7mm átmérőjû lencsét olyan nagy seben át lehet csak beültetni, amit ha utána jól bevarrunk is, marad egy olyan szaruhártya- görbületi egyenetlenség (asztigmia), amitől a látás - a tökéletesen kivitelezett mûtét ellenére is - torz lesz. Egyre kisebbedtek tehát a lencse átmérői, végül napjainkra megszületett az úgynevezett összehajthatós lencse,amit alig több mint 3mm-es seben át ültethetünk a szembe.

Ismét jött egy új mûtéti technika: ha már kis seben át is lehet lencsét beültetni, a szürke lencsét is el lehet távolítani kis seben át a szemből. Erre képes az az ultrahanggal vezérelt egység, ami: a kemény lencsemagot megzúzza, majd a lencse kérgével együtt leszívja, miközben sértetlenül a helyén marad az eredeti lencsetok egy része. Így egy „zsák" keletkezik, „szája" a szem elülső felszíne felé nyílik, és ebbe a zsákba ültetjük a mûlencsét. A beavatkozás tizedmilliméternyi pontosságot igényel. A mûtét főleg olyankor ígérkezik biztonságosnak, amikor nem nagyon kemény a mag, tehát nem kell sok ultrahang- energiával dolgozni. Ilyenkor ugyanis hő termelődik, ami a szaruhártyát és az hátsó felszínén lévő érzékeny sejtréteget felmelegíti, és így károsítja. Ezkésőbb a szaruhártya elhomályosodását okozhatja, amit csak szaruhártya-átültetéssel lehet gyógyítani. Mivel a mûtéti eljárás egyszerû, egyre korábban operálják a szürke hályogot, főleg az Egyesült Államokban, már csak azért is, mert a puha magú, nem túl érett hályogot könnyebb eltávolítani. Született is egy új diagnózis: kaliforniai katarakta, utalván ezzel az „alig szürke hályogos" szemekre, amelyeket a részben onnan induló mûtéti technikával Kaliforniában operáltak akkor, amikor a betegnek még alig volt látáspanasza.

A szemlencse magjának, kérgének szétzúzására már nem ultrahangot, hanem lézert használnak a világ gazdagabb országaiban. Mi ennek az előnye? Azhogy a lézerenergiát vezető száloptika rendkívül vékony, tehát kisebb seb elég. Ekkora seben beültethető mûlencse azonban nincs még, de az is előny, hogy csak a lencsebeültetés előtt kell megnagyobbítani a sebet. Lényeges az is, hogy a lézer nem termel annyi hőt, mint az ultrahang, így károsító hatása is kisebb. Mikroszkóp segítségével már a szem belsejének betegségei is mûthetők. A20. század réme lett a cukorbetegség, a magas vérnyomás és más érrendszeri betegségek. Ezek mind vérzést okozhatnak a szemgolyó belsejében. Az üvegtestben nincsenek erek, az üvegtest egy kocsonyás anyag, 98 százaléka víz. Így az ide került vér vagy más anyag (például genny) nem szívódik fel, sokszor vaksághoz vezető látásromlást okoz, hiszen elzárja a fény útját a retina elől. A nem kellően karbantartott cukorbetegség végső stádiumában a vérzések mellé új erek és kötőszövet is képződik a szemben, amely a látást maradandóan rontja, és heroikus, nagy mûtétekkel is csak csekély látásjavulás érhető el.

3. ábra. Háromkapus behatolás betrektómia kapcsán. A vitrektom vágásra és szívásra képes.

Az üvegtestben és a retina felszínén végzett mûtéteket összefoglaló néven vitreoretinális sebészetnek nevezzük. Ez az eljárás teljesen a század terméke még akkor is, ha korábban is távolítottak már el ollóval a szemgolyó sebén előesett üvegtestet. A vitreoretinális mûtéteket a szem belsejében mikromanipulátorokkal végezzük - mint már említettem -, az üvegtest és az ideghártya betegségeinek gyógyítására szolgál. A beavatkozásnál általában eltávolítunk valamit az üvegtestből, az ideghártya felszínéről (vért, gyulladásos termékeket, kötőszövetes szaporulatokat). Ezt a mûtétet az a kis ügyes szerszám tette lehetővé, amelyet egy svájci szemész szerkesztett és vitrektomnaknevezett el utalva ezzel arra, hogy a mûszer az üvegtest vágására szolgál (üvegtest= corpus vitreum). A mûszer lelke egy golyóstoll nagyságú tokban elhelyezett motor, amely egy kis, igen éles kést mozgat egy 0,9 mm átmérőjõ csőben, ahol szívóhatás is érvényesül. Így, amit a kés elvágott, azt ugyanazon a csövön kiszívjuk. A szemgolyó belsejében a szívás következtében negatív nyomás keletkezik, vagyis a szemgolyó összeesik. Ezért az eltávolított anyag helyét másik csövön folyadékkal pótoljuk. Hogy mindazt, amit a szem belsejében végzünk, lássuk is, fényt vezetünk a szemgolyóba egy szintén 0,9 mm-nyi tûn keresztül. Amûtéthez tehát három nyílást készítünk: egyet a vágáshoz- szíváshoz, egyet a befolyó folyadéknak, egyet a bevezetett fénynek (3. ábra). Ezek a sebek nagyon kicsik (0,9mm átmérőjûek), a szemgolyó olyan részén ejtjük, ahol fontos szöveti részt nem sértenek. A nyílásokon bármilyen más eszköz is bevezethető: csipesz, olló, lézersugár, fagyasztószonda stb. Sőt ezek a mikromûszerek kombinálhatók fénnyel, koagulációs hatással. Mindebből talán már érthető, hogy az ilyen mûtét rendkívül drága. Csak a mûszerek ára meghaladja a 30 millió forintot. Egy finom csipesz például, amivel egy kötőszövetes lemezt leválasztunk a 0,4 mm vastagságú ideghártya felszínéről, 350ezer forintba kerül, és ha a lemez vastagabb, heges, lehet, hogy ez a csipesz csak néhányszor használható, mert a kemény anyag megfogásában a nagyon érzékeny csipeszhegy tönkremegy.

Az üvegtestsebészetben az utóbbi 15 évben alakult ki az úgynevezett maculasebészet (macula lutea = sárgafolt), amellyel a sárgafolt megbetegedéseit igyekeznek gyógyítani. E mûtétek azonban nem adják vissza a tökéletes látást, esetleg csak ideig-óráig akadályozzák meg a további romlást. Korunk betegsége az úgynevezett öregkori sárgafoltbetegség, amikor a beteg elveszti centrális látását, éleslátását, s emiatt a közeli munkák (például olvasás, írás) nehézséget okoznak neki. A sárgafoltban vannak ugyanis az ideghártya fényre legérzékenyebb elemei, az úgynevezett csapok, amelyek látásunk legértékesebb részéért, az éleslátásért felelősek. Azöregkori sárgafoltelfajulás lényege, hogy a sárgafolt alatt kialakul egy kötőszövetes lemez, emiatt ez az érzékeny ideghártyarész nem kap elég táplálékot az érhártya felől, idegsejtjei elhalnak. A makulasebészetnél ezt a lemezt távolítják el. A mûtét során azonban azt az idegsejtek mûködéséért felelős sejtréteget (pigmentepitelium) is leválasztják, amelynek hiányában a csapok mûködésképtelenek. A szemészek azonban nagyon találékonyak, így megszületett az újabb ötlet: tegyük a csapok területét az ideghártyával együtt olyan helyre, ahol a pigmentepitelium mûködik. Hogyan? Úgy, hogy az ideghártyát a szem belsejében 360 fokban körbevágjuk, és a sárgafolt helyét olyan területre forgatjuk, ahol a pigmentepitelium jól mûködik. Abonyolult és nem mindig komplikációmentes mûtét következtében azonban a sárgafolt eltolódása ferde látást, kettős képeket okozhat, ami néha több panasz forrása lehet, mint az eredeti betegségé. Rögtön készen áll az újabb mûtét: áthelyezzük (vagy más módon operáljuk) a szemmozgató izmokat is a szemgolyó felszínén, amivel a ferde vagy kettős látást megszüntetjük.